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申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
煤矿企业
安 全 生 产 许 可 证
延 期 申 请 书
企业名称
矿井名称
经 办 人
联系电话
填写日期
国家煤矿安全监察局制样
填写说明
1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。
2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
3.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
4.申请延期安全生产许可证的企业(集团公司、总公司、分公司)，填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。
5.申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业(集团公司、总公司、矿务局)的相应内容。
6.企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。
7.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
企业情况名称 主要负责人姓名
地址 邮政编码
原安全生产许可证编号
矿井情况名称 主要负责人姓名
地址 邮政编码
原安全生产许可证编号
企业或矿井申请延期自我评估意见条件结论
严格遵守有关安全生产的法律法规和《煤矿企业安全生产许可证实施办法》
取得安全生产许可证后，加强日常安全生产管理，未降低安全生产条件
接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构的监督检查
未发生死亡事故
矿(井)
意见
主要负责人(签字) 单位盖章
年 月 日
煤矿或分公司
意见
主要负责人(签字) 单位盖章
年 月 日
集团公司
矿务局
(公司)
意见
主要负责人(签字) 单位盖章
年 月 日
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