上海市城镇职工基本医疗保险结算办法
发布时间：2016年2月6日
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沪医保[2000]48号
为加强本市城镇职工医疗保险基金的支出管理，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》，制定本办法。
一、基本医疗保险费用结算的管理
本市城镇职工基本医疗保险的费用结算工作，由市医疗保险局（以下简称市医保局）统一管理。
（一）区县医疗保险办公室（以下简称区县医保办）负责基本医疗保险费用结算的初审；市医保局负责基本医疗保险费用结算的终审；市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心），根据市医保局的审核决定，负责基本医疗保险费用的拨付。
（二）职工在本市定点医疗机构和定点零售药店所发生的，符合基本医疗保险规定的医疗费用，由定点医疗机构和定点零售药店向其所在的区县医保办申请结算。
（三）职工在外省市医疗机构就医或在本市因院前急救等原因发生的，符合基本医疗保险规定的医疗费用，由职工持有关资料向区县医保办申请结算。
二、定点医疗机构和定点零售药店结算
（一）门诊急诊医疗费用结算
1、职工的门诊急诊医疗费用，属于个人医疗帐户支付的，由定点医疗机构从职工的个人医疗帐户中划扣；个人医疗帐户不足支付部分．内职丁个人自负，自负部分予以计入门诊急诊自负费用段；超出门诊急诊自负费用段的医疗费用中，属于地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）支付的医疗费用予以记帐，其余部分由个人自负。记帐以及从个人医疗帐户中划扣的医疗费用，内定点医疗机构向所在地的区县医保办申请结算，其余医疗费用由定点医疗机构向职工收取。
2、职工按基本医疗保险有关规定在定点零售药店发生的药品费用，应由个人医疗帐户支付的，由定点零售药店从职工的个人医疗帐户中划扣，向所在地的区县医保办申请结算。
（二）门诊大病和家庭病床医疗费用结算
1．职工的门诊大病和家庭病床医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和附加基金支付的，由定点医疗机构予以记帐；属于个人医疗帐户支付的费用，从其个人医疗帐户历年结余资金中划扣。记帐和从个人医疗帐户中划扣的医疗费用，由定点医疗机构向所在地的区县医保办申请结算；其余医疗费用由定点医疗机构向职工收取。
2．家庭病床医疗，建床不足6个月的，撤床时由定点医疗机构申请结算医疗费用；建床6个月以上的，每满6个月或撤床时由定点医疗机构申请结算医疗费用。
3．职工进行家庭病床医疗，定点医疗机构可以根据其病情适当收取预交费。具体标准由市卫生局、市医保局另行制订。
（三）住院或急诊观察室留院观察医疗费用结算
1．职工的住院或急诊观察室留院观察发生的医疗费用，属于统筹基金和附加基金支付的，由定点医疗机构予以记帐；属于个人医疗帐户支付的，从其个人医疗帐户历年结余资金中划扣。记帐和从个人医疗帐户中划扣的医疗费用，出定点医疗机构向所在地的区县医保办申请结算；其余医疗费用，由定点医疗机构向职工收取。
2．职工住院或急诊观察室留院观察医疗，定点医疗机构可根据其病情适当收取预交费。具体标准由市卫生局、市医保局另行制订。
3．在同一医疗保险年度内，统筹基金的起付标准和最高支付限额累计计算。同一医疗保险年度内多次住院或急诊观察室留院观察医疗，若第一次住院或急诊观察室留院观察发生的医疗费用低于起付标准的，则在以后住院或急诊观察室留院观察医疗时收取起付标准不足部分医疗费用。职工住院期间发生转院的，若在转出定点医疗机构发生的医疗费用低于起付标准的，则由转入定点医疗机构收取起付标准不足部分医疗费用。
4.跨越医疗保险年度的住院或急诊观察室留院观察医疗费用，按结算时的医疗保险年度的费用结算。
5．职工在一所定点医疗机构住院不足6个月的，出院时结算医疗费用；住院6个月以上的，每满6个月或出院时结算医疗费用。
6．职工因病情需要由急诊观察室留院观察直接转入住院医疗后，急诊观察室留院观察所发生的医疗费用并入住院费用，不单独结算。
7．职工因工伤、职业病住院就医所发生的医疗费用，定点医疗机构按基本医疗保险有关规定予以记帐，向所在地的区县医保办申请结算。统筹基金和附加基金支付以外的其他费用，向职工收取，不得划扣个人医疗帐户资金。
（四）其他
1．本市离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人，到定点医疗机构就医，符合基本医疗保险规定的医疗费用，全部由定点医疗机构记帐后向所在地的区县医保办申请结算。
2．职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，全部由定点医疗机构记帐后向所在地的区县医保办申请结算。
3．市医保局规定职工须自费的部分药品、医疗材料等费用以及不符合基本医疗保险规定的医疗费用，由定点医疗机构和定点零售药店向职工收取。职工自费的这部分费用不得计入门诊急诊自负费用段。
（五）汇总与申报
1．定点医疗机构和定点零售药店应按月汇总医疗保险费用，向所在地的区县医保办申请结算。
2．定点医疗机构和定点零售药店根据职工医疗保险凭证、医疗项目、出院帐单或门诊急诊医药费用等资料，填写费用结算表和支付凭证。计算机数据库数据、报表数据和支付凭证数据三者必须一致。报表和支付凭证具体填写方法见附件。
3．定点医疗机构和定点零售药店在每月的1日至10日内，向所在地的区县医保办申请结算。
4．参保职工中享受市级保健待遇的人员，在市卫生局指定的干部门诊或病房发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，由定点医疗机构填写相应的报表和支付凭证，直接向市医保局申请结算，同时报送市干部保健管理部门。
（六）结算审核
1．区县医保办在收到定点医疗机构和定点零售药店提交的结算报表后的l0个工作日内，按照基本医疗保险的有关规定进行审核并作出初审决定。
2．区县医保办可以根据有关规定要求定点医疗机构和定点零售药店提供病历、处方、费用清单等有关资料。经审核准予支付的，区县医保办在定点医疗机构和定点零售药店报来的“支付凭证”上的“区县医保办审核意见”栏签字、盖章，报市医保局进行终审；经审核不予支付的，区县医保办提出初步处理意见，报市医保局进行终审。
3．区县医保办在初审结束后，对结算费用进行汇总，填写定点医疗机构和定点零售药店结算区县汇总表，报送市医保局。
4．市医保局在收到区县医保办的初审决定之日起lo个工作日内，根据基本医疗保险有关规定进行审核，作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。
5．准予支付的，市医保局在“支付凭证”上的“市医保局审定意见”栏签字、盖章，通知市医保中心予以支付。
6．暂缓支付的，市医保局在决定暂缓支付之日起90日内作出准予支付或者不予支付的最终决定。
7．不予支付的，市医保局通过区县医保办将决定通知有关定点医疗机构或定点零售药店。不予支付的费用由有关定点医疗机构或定点零售药店自行负担。
（七）医疗保险费用的拨付
经市医保局审核准予支付的定点医疗机构和定点零售药店申报的医疗费用，市医保中心在核准之日起7个工作日内予以拨付。
三、零星报销
（—）申报
1．职工在外省市医疗机构就医，在本市因院前急救、医疗保险凭证报损或者报失期间急诊等原因，所发生的属于基本医疗保险基金和附加基金支付的医疗费用，先由职工个人垫付，然后由职工本人凭其医疗保险凭证以及身份证、门诊急诊病历（或复印件）、出院小结、医疗费用专用收据等有关资料，到邻近的区县医保办报销。如果委托他人办理报销事宜，被委托人在出具上述资料的同时，还必须出具被委托人的身份证。
2．职工零星报销应在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内申请。零星报销的医疗费用按费用结算时所在医保年度的医疗费用处理。
3．市医保局另行规定的有关人员的医疗费用，直接到市医保局申请零星报销。
（二）审核与支付
1．区县医保办在收到职工提交的零星报销的有关资料后，按照基本医疗保险的有关规定进行审核，对应由统筹基金、个人医疗帐户资金和附加基金支付的费用，向职工支付现金，并分别立帐；同时对应计入由门诊急诊自负费用段的费用予以计入；在审核中有疑问的，可将申报资料退回职工，并说明理由，或者报请市医保局进行审核。
2．区县医保办按月汇总零星报销费用，根据有关资料填写零星报销结算报表和支付凭证，报送市医保局。由市医保局按有关规定审核后予以支付。
附件:上海市城镇职工医疗保险定点医疗机构和定点零售药店结算报表支付凭证的填写说明
一、填写依据
（一）定点医疗机构根据职工的医疗保险凭证和门诊急诊医疗费用（不包括门诊大病和家庭病床医疗费用）收据等资料，填写《上海市城镇职工医疗保险门诊急诊费用医疗机构结算表》（沪医保1—1号甲表）、《上海市城镇职工门诊急诊费用基本医疗保险支付凭证》和《上海市城镇职工门诊急诊费用附加医疗保险支付凭证》。
（二）定点零售药店根据职工医疗保险凭证和处方、发票等资料，填写《上海市城镇职工医疗保险费用药店结算表》（沪医保l—l号乙表）、《上海市城镇职工门诊急诊费用基本医疗保险支付凭证》。
（三）定点医疗机构根据职工医疗保险凭证、门诊大病和家庭病床医疗费用专用收据等资料，填写《上海市城镇职工医疗保险门诊大病费用医疗机构结算表》（沪医保l一2号表）、《上海市城镇职工门诊大病费用基本医疗保险支付凭证》和《上海市城镇职工门诊大病费用附加医疗保险支付凭证》。
（四）定点医疗机构根据职工医疗保险凭证、住院或急诊观察室留院观察医疗费用专用收据等资料，填写《上海市城镇职工医疗保险住院费用医疗机构结算表》（沪医保1—3号表）、《上海市城镇职工住院费用基本医疗保险支付凭证》、《上海市城镇职工住院费用附加医疗保险支付凭证》。
（五）定点医疗机构根据离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗保险凭证、有关证明和医疗费用专用收据以及职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的医疗费用的专用收据等资料。填写《上海市特殊人员门诊急诊费用医疗机构结算表》（含门诊大病和家庭病床医疗费用）（沪医保l一4号表）、《上海市特殊人员住院费用医疗机构结算表》（沪医保l一5号表）和《上海市特殊人员医疗费用支付凭证》。
二、结算报表填写说明
（一）各表右上角编号的填写方法：填表医疗机构代码或药店代码（9位）、申报年月（4位）、流水号（3位）。
（二）各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份和月份。
（三）各表中“凭证编码”栏填写职工的医疗保险凭证编码。
（四）沪医保1—1号甲表、沪医保1—2号表、沪医保1—4号表中的“就诊日期”为当月的首次就诊日期，“就诊次数”为当月的就诊次数，“诊断”为当月首次就诊的诊断，“科别”为当月首次就诊的科别。
（五）沪医保1—2号表中的“项目”按①肿瘤放疗；②肿瘤化疗；②透析治疗；④家庭病床；⑤其它，分别填写。
（六）沪医保l一3号表中“项目”按住院、急诊观察室留院观察分别填写，“定额”指统筹基金起付标准以下的费用。
（七）沪医保l一4号表中的“离休”包括离休干部和老红军，“伤残军人”指“二等乙级以上革命伤残军人”，“其他”指甲类传染病、计划生育手术及其后遗症。
（八）因工伤、职业病住院的医疗费用，填写沪医保l一3号表，统筹基金支付比例为50％，个人医疗帐户资金不得划扣，并在“诊断”栏注明。
（九）各表中的费用，不包括基本医疗保险支付范围以外的费用。沪医保l一4号表中的“挂号费”，离休干部填写数值为实际金额减去o．10元，其他人员不填。
（十）在院病人结算住院医疗费用时，在“出院日期”栏注明“在院”字样。
（十一）各表补充资料只在最后一页填写。
（十二）各表一式三份，一份留底，两份送填表机构所在地的区县医保办。
（十三）享受市级保健待遇的对象，应单独填写各表，一式四份，一份留底，一份送市卫生局干部保健处，二份送市医疗保险局。
三、各表勾稽关系
（一）沪医保l—l号甲表：
①（19）＝（8）十…十（18） ②（20）＝（21）十（22） ③（23）＝（24）十（25） ④（26）＝（27）十（28） ⑤（29）＝（30）十（31） ⑥（19）＝（20）十（23）十（26）十（29）
（二）沪医保l—l号乙表，
①（8）＝（9）十（12）十（15） ②（9）＝（10）十（11） ③（12）＝（13）十（14） ④（15）＝（16）十（17）
（三）沪医保1—2号表
①（20）＝（9）十…十（19） ②（21）＝（22）十（23） ⑧（24）＝（25）十（26） ④（27）＝（28）十（29） ③（30）＝（31）十（32） ⑥（20）＝（21）十（24）十（27）十（30）
（四）沪医保1—3号表
①（24）＝（9）十…十（23） ②（25）＝（26）十（27） ⑨（30）＝（31）十（32）＝（33）十（34） ④（24）＝（25）十（28）十（29）十（30）十（35）十（36）
（五）沪医保l一4号表
①（19）＝（7）十…十（18） ②（20）＝（21）十（22）十（23） ②（20）＝（19）
（六）沪医保1—5号表
①（23）＝（8）十…十（22） ②（24）＝（25）十（26）十（27） ③（24）＝（23）
四、支付凭证的填写
（一）各凭证右上角编号的填写方法为：填表医疗机构或药店代码（9位）、申报年月（4位）、流水号（1位）。
（二）各凭证“申报金额”以上栏目由医疗机构或药店填写，并在“填报单位”栏盖章。
（三）“帐户当年资金支付”、“帐户历年资金支付”、“附加基金支付”、“统筹基金支付”、“门急诊医保支付”“住院医保支付”、“最高限额以上附加基金支付”、“一般门急诊附加基金支付”栏的金额分别等于相应报表的各相应栏目的“本期合计”数以及补充资料中的相应金额。
（四）“总人次”、“附加基金支付人次”栏与相应报表的补充资料的数字一致。
（五）各有关凭证中的“医保支付总计”指本凭证中各种医疗保险基金支付之和。
（六）各凭证一式四份，一份留底,三份送填表机构所在地的区县医保办。
（七）对市级保健待遇对象，应单独填写各凭证，一式四份，一份留底，一份送市卫生局干部保健处，二份送市医疗保险局。
